Инфекция мочевыводящих путей
Это бактериальная инфекция мочевыводящих путей без признаков поражения тубулоинтерстициальной ткани почек. Причиной возникновения инфекции мочевыводящих путей является инфекция (кишечная палочка, протей, хламидии, синегнойная палочка, энтерококки, стафилококки и др.). Возможна и вирусная этиология заболевания. Особо часто эти инфекции наблюдаются у детей до 2 лет. В раннем возрасте девочки и мальчики болеют одинаково часто. После 3 лет в 10 раз чаще болеют девочки.
У детей, в основном, восходящий путь инфицирования. Возникновению инфекции мочевыводящих путей способствуют неполное опорожнение мочевого пузыря, аллергизация организма, нарушения метаболизма, дисбактериоз кишечника, его инфекции, запоры и, наконец, аномалии развития мочевыводящих путей.
Основные клинические симптомы инфекции мочевыводящих путей — частые болезненные мочеиспускания, дневное или ночное недержание мочи (энурез). Могут быть симптомы общей интоксикации — повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита, раздражительность. Чаще всего инфекция мочевыводящих путей протекает бессимптомно, только с лейкоцитурией.
Дифференциальную диагностику инфекции мочевыводящих путей проводят с вульвовагинитом. Для этого мочу берут катетером. При обнаружении в ней большого количества лейкоцитов ставят диагноз инфекция мочевыводящих путей.
Диагностика основана на клинике и цистоскопии. При инфекции мочевыводящих путей чаще всего выявляется цистит или уретрит. Рентгенодиагностику проводят для выявления аномалий развития, дифференциальной диагностики с пиелонефритом. В анализах крови обычно признаки воспаления.
Если имеется лейкоцитурия без клинической симптоматики, ограничения режима не требуется. Назначают диетический стол №5 или №4, увеличенный объем питья, препараты нитрофуранового ряда на 2—3 недели. Проводят лечение антибиотиками (согласно чувствительности флоры). После нормализации анализов мочи рекомендуют повторный курс антибактериальной терапии на 2—3 недели. Дети находятся под наблюдением нефролога. Рекомендуется делать анализы мочи раз в 7 дней в течение 3 месяцев.
Пиелонефрит
Пиелонефрит — это одностороннее или двустороннее бактериальное воспаление почечных лоханок и паренхимы почек. У 10% детей заболевание становится хроническим. В свою очередь, у 5—20% детей с хроническим пиелонефритом развивается сморщивание почек, и у Уз из них болезнь переходит в стадию хронической почечной недостаточности, приводя к уремии. Пиелонефритом чаще болеют девочки.
Инфицирование почек происходит чаще гематогенным путем. Однако возможны инфицирование из уретры и мочевого пузыря либо лимфогенное инфицирование из кишечника. Недостаточная гигиена наружных половых органов у мальчиков и девочек также может стать причиной пиелонефрита. Возбудители обычно те же, что и при инфекции мочевыводящих путей.
Инфицирование почек и затруднение оттока мочи может возникнуть на фоне воспаления или аномалии мочевыводящих путей, почечных лоханок. В патогенезе заболевания микробный фактор имеет значение при аномалиях почек и мочевыводящих путей и при метаболических нефропатиях. Из мочевого пузыря инфекция может распространяться выше за счет пузырно-мочеточникового рефлюкса, существует и пиелоренальный рефлюкс.
Заболеванию пиелонефритом могут предшествовать респираторные и другие инфекции, кишечные диспепсии. Для детей раннего возраста характерно острое начало.
При остром пиелонефрите состояние ребенка может быть тяжелым за счет лихорадки и выраженной интоксикации. Лихорадка часто высокая и имеет септический характер. Дети раннего возраста отказываются от еды, появляется рвота. Нередко наступает обезвоживание. Дизурия — не обязательный симптом. Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в животе или пояснице, головные боли.
Хронический пиелонефрит может быть и первичным (на фоне инфекции), и вторичным (на фоне обструкции мочевыводящих путей или дисметаболии). Хронический пиелонефрит может проявляться только мочевым синдромом. Однако возможны и обострения: повышение температуры, боли в животе, дизурия. При этом отмечаются головная боль, бледность, утомляемость, плохой аппетит. При затяжном течении пиелонефрита (в течение нескольких лет) дети отстают в росте.
Дифференциальная диагностика основана на исследованиях мочи: общем анализе мочи, исследованиях по Нечипоренко и Аддису—Каковскому. В норме в пробе по Нечипоренко лейкоцитов не более 2000, по Аддису—Каковскому — 2 000 000.
Проводят посев мочи (не менее 3 раз с определением бактериурии). Бактериурия не должна превышать 100 000 колоний в 1 мл мочи (для детей раннего возраста — 30000 в 1 мл мочи).
Проводят анализ мочи по Зимницкому и пробу Реберга. При биохимическом исследовании крови определяют белок и его фракции, уровни сиаловых кислот, креатинина и азота мочевины.
В комплексное диагностическое исследование включают УЗИ почек, внутривенную урографию и цистографию. Иногда проводят радиоизотопное исследование почек.
Острый пиелонефрит заканчивается выздоровлением 82—90% больных, хронический пиелонефрит — 35% больных. Хронический пиелонефрит протекает с обострениями, возможно латентное течение.
Исход пиелонефрита в хроническую почечную недостаточность и сморщивание почки возможны при любых формах хронического пиелонефрита.
В острый период необходим постельный режим. В питании ограничивают соленое, жареное, пряности. Часто чередуют дни с жирной и растительной едой. Обычно рекомендуют стол №5 с ограничением соли до 2—3 г в сутки.
В стадии ремиссии пиелонефрита назначают антибиотики, нитофураны, препараты налидиксовой кислоты.
Антибактериальную терапию при первичном пиелонефрите проводят в течение 1,5—3 месяцев. При хроническом пиелонефрите назначают препараты хинолинового ряда.
Обструктивный пиелонефрит лечат хирургически, нормализуя отток мочи.
Рекомендуют также санаторно-курортное лечение. Хорошо себя зарекомендовало лечение травами.
Больного с пиелонефритом освобождают от физкультурных занятий в школе, но лечебной гимнастикой он может заниматься.
Больные с хроническим пиелонефритом находятся под наблюдением врача-нефролога не менее 3 лет и снимаются с учета после достижения стойкой ремиссии, подтвержденной анализами мочи.
Острый гломерулонефрит
Это заболевание развивается после перенесенной инфекции (ангина, скарлатина, средний отит, гнойные заболевания кожи). Вызывается оно β-гемолитическим стрептококком группы А XII типа. Латентный период после перенесенной инфекции составляет 10—14 дней. В организме в ответ на инфекцию развивается иммуннокомплексная реакция. Иммунокомплексы фиксируются на базальной мембране клубочковых канальцев. Под влиянием фиксированных иммунных комплексов происходит поражение капилляров, повышается их проницаемость для белков и эритроцитов.
Заболевание начинается остро с симптомов общей утомляемости, подъема температуры до субфебрильных или фебрильных значений. Наблюдается снижение аппетита. Появляются головная боль, бледность кожи, отеки на веках, лице и голенях. Иногда в первые дни заболевания возникает гипертензия, редко гипертоническая энцефалопатия.
Диагноз обычно устанавливают на основании исследования мочи. Моча из-за выраженной гематурии имеет цвет мясных помоев. Отмечается умеренная протеинурия. В осадке много эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров.
В общем анализе крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, как правило, ускоренная скорость оседания эритроцитов. В сыворотке крови повышение уровня остаточного азота, креатинина, гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия.
Поэтому назначают диету с ограничением жидкости, поваренной соли и белка. Количество потребляемой жидкости должно соответствовать диурезу. Диету расширяют постепенно, по мере улучшения течения заболевания. В острый период режим постельный, его расширяют по мере улучшения состояния больного.
Проводят лекарственную терапию. Назначают антибиотики пенициллинового ряда курсом 3—4 недели, антиагреганты — обычно курантил.
При развитии эклампсии используют гипотензивные и диуретические препараты. При повышении кровяного давления дают гипотензивные средства.
Прогноз при остром гломерулонефрите благоприятный в 89— 90% случаев. Дети после перенесенного заболевания освобождаются от прививок сроком на 1 год, от занятий физкультурой — до 6 месяцев. В течение 3 лет реконвалисценты находятся под наблюдением у нефролога.
Хронический гломерулонефрит
Приблизительно у 11—10% детей острый гломерулонефрит переходит в хронический. Кроме того, существует большая группа детей с первичным хроническим гломерулонефритом. Начало заболевания постепенное. Клинически заболевание проявляется нефритическим, гематурическим или смешанным синдромами. У детей постепенно гибнут функциональные единицы почки — нефроны, повреждается межуточная ткань. Обычный исход хронического гломерулонефрита — хроническая почечная недостаточность.
Международной классификацией определены следующие виды хронического гломерулонефрита: мембранозный, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, фокально-сегментарный и фибропластический. Выделяют и быстро прогрессирующий экстракапиллярный гломерулонефрит.
По течению хронический гломерулонефрит может быть рецидивирующим, персистирующим и прогрессирующим. При рецидивирующем гломерулонефрите периоды обострения сменяются ремиссиями. Для персистирующего течения характерна непрерывность активного процесса (обязательно с изменением со стороны мочи). При прогрессирующем течении быстро развивается хроническая почечная недостаточность (через 2—5 лет от начала заболевания).
Прогноз хронического гломерулонефрита зависит от клинико-морфологического варианта течения заболевания и своевременности проводимой терапии.
Диагностика основана на исследованиях мочи (повышение числа эритроцитов, белка, цилиндров, изменения удельного веса). Изменения в крови проявляются диспротеинемией, повышением уровня остаточного азота и креатинина. Следующий симптом — повышение артериальное давление.
Больным назначают бессолевую диету, в период обострения необходим постельный режим. Питьевой режим регулируют в соответствии с диурезом.
Медикаментозная терапия зависит от течения заболевания.
При нефротическом синдроме назначают глюкокортикоиды, цитостатики, антиагреганты, антикоагулянты.
Если имеется лишь протеинурия, цитостатики не назначаются.
Лечение проводится 3—5 лет и более.
При развитии хронической почечной недостаточности рекомендуется хронический гемодиализ и трансплантация почки.
Прогноз при хроническом гломерулонефрите зависит от клинической формы заболевания. При нефротическом синдроме с клиническими изменениями мембран клубочков выздоровление бывает у 80—90% пациентов.