Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринобактерий и характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя, а также явлениями общей интоксикации в результате поступления в кровь экзотоксина. Последнее приводит к тяжелым осложнениям в виде инфекционно-токсического шока, миокардита, полиневрита и нефроза.
Возбудитель дифтерии — Corynebacterium diphtheriae — тонкая, слегка изогнутая неподвижная палочка с булавовидными утолщениями на концах; спор, капсул и жгутиков не образует. Возбудитель дифтерии устойчив к воздействию факторов окружающей среды, хорошо переносит высушивание, низкие температуры и долго сохраняется на предметах. При кипячении погибает через 1 мин, а при воздействии дезинфицирующих средств — через 1—10 мин.
Патогенные свойства дифтерийной палочки связаны, главным образом, с выделением в процессе размножения экзотоксина. По способности образовывать токсин дифтерийные палочки делятся на токсигенные и нетоксигенные. Кроме токсина они продуцируют нейроминидазу, гиалуронидазу, гемолизин, некротизирующий и диффузный факторы, способные вызывать некроз и разжижение соединительной ткани.
Эпидемиологические особенности дифтерии зависят от уровня социально-экономического развития и степени иммунизации населения.
Источником заражения дифтерией является только человек — больной или бактерионоситель токсигенной коринобактерии дифтерии. Эпидемиологическая опасность от одного больного дифтерией в 10 раз выше, чем от одного бактерионосителя.
Больной становится источником заражения в последний день инкубационного периода. Время, когда больной уже не опасен для окружающих, определяется календарными сроками и связано с санацией организма от возбудителя, что можно установить путем бактериологического обследования.
В период спорадической заболеваемости основным источником заражения является здоровый бактерионоситель токсигенной дифтерийной палочки.
Дифтерийная инфекция передается воздушно-капельным путем, иногда через предметы и третьих лиц, а также через пищу (особенно через инфицированные молочные продукты).
Восприимчивость к дифтерии зависит от антитоксического иммунитета. Индекс контагиозности находится в пределах 10—15%. Наиболее невосприимчивыми считаются грудные дети, что объясняется наличием у них пассивного иммунитета. Наиболее восприимчивы к дифтерии дети в возрасте от 3 до 7 лет. Затем восприимчивость снижается в связи с формированием активного иммунитета за счет «бытового проэпидемичивания».
Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки ротоглотки, носа, гортани, реже слизистая глаз и половых органов, а также поврежденная кожа.
На месте входных ворот дифтерийная палочка размножается и выделяет экзотоксин. Если в организме концентрация антитоксина высока, то возникает бактерионосительство. При низком уровне антитоксина или при его отсутствии экзотоксин, выделяемый дифтерийной палочкой, фиксируется на клеточных мембранах и проникает внутрь клетки. При проникновении внутрь клетки токсин оказывает местное и общее действие на организм. Дифтерийный токсин вызывает коагуляционный некроз эпителия слизистой, расширение кровеносных сосудов, увеличение их проницаемости, замедление кровотока. В дальнейшем происходит выпотевание экссудата, богатого фибриногеном, и превращение его в фибрин под воздействием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток. Результатом этого является образование фибринозной пленки. Фибринозное воспаление может быть крупозным (на слизистой оболочке, содержащей железы или выделяющей слизь — гортань, трахея) и дифтеритическим (на слизистой с многослойным эпителием — ротоглотка). Общий токсикоз при дифтерии связан с проникновением токсина в кровь.
В процессе заболевания развивается нестойкий антитоксический иммунитет. В связи с этим возможны повторные заболевания дифтерией. Поэтому в системе активной иммунизации для поддержания иммунитета рекомендовано помимо вакцинации проведение повторных ревакцинаций.
Клиническая картина дифтерии зависит от выраженности общей интоксикации и местных проявлений, а тяжесть течения и исход заболевания — от уровня антитоксического иммунитета у ребенка ко времени его инфицирования.
Чаще других поражается ротоглотка, реже — дыхательные пути, нос, гортань, трахея, еще реже — глаз, ухо, половые органы, кожа.
Инкубационный период при дифтерии непродолжительный (от 2 до 10 дней).
Дифтерия ротоглотки
В зависимости от выраженности интоксикации, распространенности и тяжести местного процесса различают три формы дифтерии ротоглотки: локализованную (легкую), распространенную (среднетяжелую) и токсическую.
При локализованной форме дифтерии ротоглотки налеты имеются только на миндалинах. Заболевание протекает остро с повышением температуры тела до 38—39°С, незначительными болями в горле при глотании и умеренно выраженными явлениями интоксикации. При объективном исследовании на фоне гиперемии слизистой оболочки миндалин с обеих сторон образуются налеты, которые в первые два дня бывают нежными и тонкими, а в дальнейшем превращаются в пленки с гладкой, блестящей поверхностью и четко очерченными краями беловато-серовато-желтоватого цвета. Различают островчатую форму, при которой налеты располагаются в виде островков между лакунами, и пленчатую форму, когда налеты покрывают миндалины сплошь; при попытке снять их слизистая кровоточит. Тонзиллярные лимфоузлы не увеличены, при пальпации подвижны и безболезненны.
На фоне своевременного лечения налеты исчезают на 6—7-е сутки. Заболевание протекает без осложнений, однако если при пленчатой форме дифтерии ротоглотки не проводить лечения, могут возникнуть осложнения в виде пареза мягкого неба или миокардита.
Распространенная форма дифтерии ротоглотки протекает с более выраженной интоксикацией, чем локальная, температура тела повышается до 39°С и выше. Беспокоят боли в горле при глотании. Объективно-массивные налеты покрывают обе миндалины, дужки, заднюю стенку глотки и язычок. Тонзиллярные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации. Специфическая терапия в течение 3—4 дней дает отчетливую положительную динамику: интоксикация исчезает, налеты отторгаются, поверхностные некрозы слизистой оболочки миндалин на месте бывших пленок постепенно эпителизируются. Исход благоприятный и, как правило, без осложнений. Без специфической терапии возможен переход заболевания в субтоксическую или токсическую форму.
Токсическая форма возникает сразу как тяжелая форма заболевания обычно у непривитых детей, остро, с температурой тела до 39—40°С, с выраженными явлениями интоксикации (слабость, головная боль, озноб) и интенсивными болями в горле при глотании. С первого дня заболевания отмечаются диффузная гиперемия и отек ротоглотки, на увеличенных миндалинах — желеобразная полупрозрачная пленка, тонзиллярные лимфоузлы значительно увеличены и болезненны при пальпации.
В первые 2—3 дня болезнь бурно развивается, нарастают интоксикация и типичные симптомы: больной адинамичный, отказывается от еды, бледный, губы сухие, дыхание хриплое, язык обложен, сукровичное отделение из носа, речь невнятная, шея утолщена за счет отека, который может распространяться на мягкие ткани лица и грудной клетки.
В зависимости от распространенности отека различают три степени токсической дифтерии ротоглотки:
I степень — отек до середины шеи;
II степень — отек шейной клетчатки до ключиц;
III степень — отек распространяется на переднюю поверхность грудной клетки.
Ротоглотка отечна, миндалины резко увеличены, соприкасаются, задняя стенка глотки не видна. Налеты на миндалинах толстые, белесовато-серые или грязно-серые, распространяющиеся на небные дужки, язычок, мягкое и твердое небо, боковую и заднюю стенки глотки. Налеты трудно снимаются, после их удаления слизистая оболочка кровоточит. Отмечается специфический, резкий, сладковато-приторный запах изо рта. При своевременной терапии температура на высоких цифрах держится 3—4 дня, а острые проявления дифтерии продолжаются 7—8 дней. Наблюдаются тахикардия, умеренное повышение артериальное давление, приглушение тонов сердца. Печень и селезенка не увеличены.
Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки отличается меньшей выраженностью всех признаков, характерных для токсической формы.
К наиболее тяжелым формам дифтерии ротоглотки относятся гипертоксическая и геморрагическая формы. Для гипертоксической формы характерны молниеносное течение и развитие инфекционно-токсического шока, который осложняется сердечнососудистой недостаточностью и может привести к летальному исходу на 2—3-й день заболевания. При геморрагической форме (на 4—5-й день заболевания возникают геморрагический синдром на коже и слизистых, кровотечения из носа, десен и желудочно-кишечного тракта, отмечается раннее присоединение миокардита, который часто является причиной смерти.
Дифтерия дыхательных путей
Она чаще встречается у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Дифтерийный круп как проявление дифтерии дыхательных путей может быть изолированным или протекать в сочетании с поражением ротоглотки или носа.
В зависимости от распространения процесса различают виды дифтерийного крупа: а) локализованный; б) распространенный; в) ларинготрахеит; г) ларинготрахеобронхит.
Для клинической картины дифтерии дыхательных путей характерны следующие симптомы: повышение температуры тела до 38°С, слабость, снижение аппетита, сухой кашель, осиплость голоса. Кашель постепенно становится приступообразным, грубым, лающим, а голос хрипловатым, сиплым. Это симптомы первой стадии заболевания — стадии крупозного кашля, продолжительность которой не более двух суток.
Затем идет стенотическая стадия, для которой характерно затрудненное, шумное, стенотическое дыхание. Голос становится сиплым (афония), а кашель — беззвучным. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки (межреберные промежутки, над- и подключичные пространства, яремная ямка, эпигастральная область). Продолжительность стенотической стадии 2—3 дня. Если в этот период ребенку не будет оказана помощь, наступает стадия асфиксии, при которой дыхание становится менее шумным, уменьшаются втяжения податливых мест грудной клетки, однако нарастают апатия, сонливость, на фоне бледно-серого цвета кожных покровов появляется акроцианоз. Зрачки расширены, пульс частый, нитевидный, артериальное давление падает, появляются общий цианоз, потеря сознания, судороги. Смерть наступает от асфиксии.
При своевременной диагностике и специфической терапии процесс может быть приостановлен через 18—24 ч после введения противодифтерийной сыворотки, после чего начинается обратное развитие симптомов. Дифтерийный круп нередко осложняется пневмонией.
Дифтерия носа
Чаще заболевание встречается у детей раннего возраста. Болезнь развивается постепенно. Различают две формы дифтерии носа — катарально-язвенную и пленчатую. В связи с отсутствием интоксикации при этой форме заболевания осложнения не возникают.
К редким локализациям относится дифтерия глаза, уха, половых органов, кожи, пупочной раны, губы, щеки и др.
В структуре различных форм у привитых детей преобладает дифтерия ротоглотки, островчатая локализованная форма.
Осложнения дифтерии связаны с воздействием токсина на внутренние органы, встречаются, как правило, в острый период токсической формы заболевания и зависят от тяжести его течения.
Характерные осложнения дифтерии возникают со стороны почек (нефротический синдром), сердечнососудистой системы (миокардит) и периферической нервной системы (невриты и полиневриты).
Диагноз дифтерии ставят на основании типичных клинических проявлений болезни, учета эпидемиологической обстановки (наличие контактов с больными или носителями дифтерийной палочки) и лабораторных методов (бактериологическое исследование материала, собранного стерильным ватным тампоном из места поражения).
Посев материала на элективную теллуриновую среду Клауберга через 48—72 ч дает рост коринебактерии дифтерии с определением токсических свойств выделенной культуры. Специфические антитела в сыворотке крови можно выявить с помощью РА, РПГА, ИФА и других методов. Содержание антитоксина в крови определяется методом Иенсена. Низкий (менее 0,03 МЕ/мл) уровень или отсутствие антитоксина в первые 2—3 дня от начала болезни свидетельствует в пользу диагноза дифтерии. Высокий титр антитоксических антител (0,5—1,0 МЕ/мл и выше) позволяет исключить дифтерию и диагностировать бактерионосительство.
Дифтерию ротоглотки дифференцируют с лакунарной или фолликулярной ангиной стрепто- или стафилококковой этиологии.
Отличительными клиническими симптомами ангины являются: значительная болезненность при глотании, яркая гиперемия слизистой миндалин, беловато-желтые, рыхлые, легко снимающиеся наложения на миндалинах, расположенные в лакунах (при лакунарной ангине), или отечные миндалины с желтоватыми нагноившимися фолликулами под слизистой оболочкой (при фолликулярной ангине) и выраженная реакция тонзиллярных лимфатических узлов (увеличение, болезненность при пальпации). Необходимо также проводить дифференциальную диагностику с ангинами: пленчатыми (у детей школьного возраста, страдающих хроническим тонзиллитом), некротическими и грибковыми.
Токсическая дифтерия ротоглотки нередко ошибочно диагностируется как паратонзиллит, инфекционный мононуклеоз или эпидемический паротит.
Дифтерийный круп дифференцируют с крупом у больных гриппом, парагриппом или ОРВИ, которые начинаются остро, внезапно, часто ночью и очень быстро достигают максимальных клинических проявлений.
Реже дифтерийный круп дифференцируют от крупа при кори, ветряной оспе, афтозном стоматите и других заболеваниях.
Эффективность лечения зависит, в первую очередь, от своевременного введения противодифтерийной сыворотки (ПДС). Для лечения используется высокоочищенная лошадиная гипериммунная сыворотка «Диаферм 3». Для предупреждения анафилактического шока сыворотку вводят по методу Безредко: 0,1 мл разведенной в 100 раз ПДС строго внутрикожно вводят в сгибательную поверхность предплечья, при отрицательной реакции вводят еще 0,1 мл неразведенной ПДС и через 30 мин — остальную дозу. Доза ПДС зависит от формы, тяжести, дня болезни и возраста больного. Введение сыворотки прекращают после исчезновения фибринозных налетов.
Одновременно с сывороткой назначают антибиотики (пенициллин, лендацин, вильпрофен) в возрастных дозировках в течение 5—7 дней, внутривенное капельное введение гемодеза, реополиглюкина, альбумина, 10%-го раствора глюкозы с инсулином, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты. При токсических формах применяют гормональные препараты (гидрокортизон внутривенно или внутримышечно и преднизолон через рот из расчета 3—5 мг/кг массы тела в сутки курсом 5—7 дней).
Большое значение для исхода заболевания имеет тактика выхаживания: госпитализация больного ребенка в бокс вместе с матерью, охранительный и строгий постельный режим. Все процедуры, связанные с лечением, кормлением, туалетом, проводят в лежачем положении.
Длительность постельного режима зависит от тяжести заболевания, назначают его обычно на 3—5 недель.
При осложнениях дифтерии со стороны сердечнососудистой системы (миокардит) назначают преднизолон, стрихнина нитрат в растворе 1:10 000 4—6 раз в день внутрь (1 мл раствора на год жизни), курантил, а при осложнениях со стороны нервной системы (полиневрит) назначают 5—6%-й раствор витамина В1, прозерин, дибазол.
Лечение бактерионосителей включает: общеукрепляющую терапию (витамины, полноценное питание, прогулки) и санацию хронических очагов инфекции. При упорном бактерионосительстве хороший эффект достигается с помощью вакцины «Кодивак» в дозе 1—2 мл подкожно 2 или 3 раза с интервалом в 3—5 дней.
Основное значение в профилактике дифтерии имеет активная иммунизация, которую проводят дифтерийным анатоксином, состоящим из дифтерийного токсина, лишенного токсических свойств, адсорбированного на гидрооксиде алюминия (АД-анатоксин). Как правило, его используют в комплексе с другими анатоксинами.
Противопоказаний к вакцинации практически нет.
Важное профилактическое значение имеют противоэпидемические мероприятия — госпитализация больных и бактерионосителей, карантинные меры и дезинфекция в очаге заболевания, контроль за источником заражения и выявление бактерионосителей.