Дети в возрасте от 1 года до 3 лет по несколько раз в год болеют острыми респираторными заболеваниями. Чаще этому подвержены дети, посещающие детские ясли и сад. После 3 лет частота инфекции уменьшается. Считается, что ребенок до окончания школы заболевает различными острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ) до 60 раз.
Этиология заболевания связана с острыми респираторными инфекциями, обычно вирусными. У детей с ОРВИ выявляются вирусы парагриппа I и III типов, РС-вирус, аденовирусы I, II, V, VI типов, вирусы гриппа, риновирусы.
Передаются эти инфекции воздушно-капельным путем. Возможна передача вируса через кожу и слизистые. При уходе за больным ребенком необходимо регулярно и тщательно мыть руки, пользоваться маской.
Острый ринит
При остром рините нарушается дыхание через нос, поэтому при этом заболевании у детей младшего возраста затрудняется прием пищи.
При риновирусной инфекции повышается температура, быстро развиваются ринит, чихание, выделение слизи из носа. Стекание слизи по задней стенке глотки вызывает кашель, обычно ночью. Кашель усиливается за счет быстрого высыхания слизистой оболочки глотки при дыхании через рот. Если появляется слизисто-гнойное отделяемое из носа, это свидетельствует о микробном инфицировании. Часто у детей возникает боль в ушах за счет обтурации евстахиевых труб, острого среднего катарального или гнойного отитов. Последний проявляется в беспокойстве ребенка во время кормления: сделав 2—3 сосательных движения, он начинает кричать. При надавливании на козелок уха ребенок плачет. Всем детям с подозрением на острый отит необходимо проводить отоскопическое исследование. При остром отите назначают антибиотикотерапию, а в редких случаях даже парацентез (прокол, разрезание барабанной перепонки). Острый средний отит может осложниться мастоидитом, отогенным менингитом. Повторные отиты могут привести к тугоухости и глухоте.
Острый фарингит
Обычно он сочетается с ринитом. У ребенка сухой навязчивый кашель, гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки. Кашель усиливается при смехе, плаче, изменении положения тела, температуры воздуха. Если кашель нарастает несмотря на лечение, появляются репризы кашля, склонность к тошноте, рвоте. Обязательно исключают коклюш. Для этого делают специальный посев мокроты на среду Борде—Жангу и клинический анализ крови.
Острый трахеотрахеит
Он характеризуется появлением грубого, лающего кашля, осиплостью голоса, вплоть до афонии. Наиболее часто острый трахеобронхит вызывается вирусами парагриппа I и II типов, РС-вирусами и аденовирусами. Помимо вирусов большое значение в возникновении острых ларинготрахеитов имеет воздействие аллергенов на сенсибилизированный организм ребенка. Имеет значение и бактериальная этиология этого заболевания. У детей чаще всего отмечается сочетание этих факторов. Может развиться стенозирующий ларинготрахеит, который является причиной острой обструкции верхних дыхательных путей у детей от 6 месяцев до 3 лет. При ларинготрахеите преобладают отечно-инфильтративные изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, при выраженной аллергической реакции — отечные формы, а при вирусо-бактериальной инфекции — фибринозные и даже язвенно-некротические. Обычно аллергические и вирусные стенозирующие ларинготрахеиты рецидивируют. При вирусно-бактериальной и бактериальной этиологии заболевания возможны обтурационные формы развития стенозирующего ларинготрахеита за счет нисходящего фибринозного воспаления.
Различают четыре степени стенозирующего ларинготрахеита.
I степень. Появляются осиплость голоса вплоть до афонии, «лающий» кашель, при нагрузке (плач, кормление, кашель) — нерезко выраженная одышка с затрудненным шумным вдохом (стридор). Заметно втяжение яремной ямки. Тахикардия соответствует лихорадке. В покое одышки нет. Приступ продолжается от нескольких минут до 2—3 ч.
II степень (неполная компенсация). У ребенка появляется стридор (свистящий шум на вздохе), слышимый на расстоянии. Одышка носит инспираторный характер с втяжением нижних межреберий, яремной и подключичных ямок, раздуванием крыльев носа. Она появляется в покое, усиливается при нагрузке. Отмечаются тахикардия, лихорадка, потливость, цианоз вокруг рта и глаз, беспокойство.
III степень. Состояние ребенка тяжелое. Беспокойство сменяется адинамией. Резкая бледность кожи с цианозом вокруг рта и глаз, холодный пот; затруднение вдоха и выдоха. В легких дыхание ослаблено.
IV степень (асфиксическая). Ребенок бледный, цианоз нарастает. Аритмическое или парадоксальное дыхание, брадикардия, снижение АД, возможна остановка сердца и дыхания.
Дифференциальную диагностику проводят с ларингоспазмом, инородными телами дыхательных путей, персистирующим стридором, истинным дифтерийным крупом.
Обычно острые респираторные вирусные инфекции верхних дыхательных путей у детей требуют только симптоматической терапии. Средства этиотропной терапии ограничены. В первые два дня вирусного заболевания применяют лейкоцитарный интерферон по 0,25 мл в оба носовых хода через каждые 1,5—2 ч. При установленном диагнозе гриппа А дают ремантадин по 4,4 мг/кг в сутки; дозу делят на два приема. При токсических формах гриппа вводят противогриппозный донорский иммуноглобулин в дозе 0,1—0,2 мл/кг.
Ограничивают контакты больного с другими людьми, чтобы не допустить их заражения, а также подвижность ребенка. Увеличивают в полтора—два раза суточный объем жидкости (предпочтительны клюквенный морс, чай с лимоном, настой шиповника, минеральная вода). При стенозирующем ларинготрахеите жидкость, наоборот, ограничивают, чтобы уменьшить отек гортани. При катаральных явлениях верхних дыхательных путей полезно пить небольшими порциями молоко с минеральной водой («Боржоми»), делать горячие ножные и ручные ванны (с постепенным повышением от 37°С, но не выше 40 °С).
При насморке капают в нос сосудосуживающие капли. Детям грудного возраста закапывание капель в нос противопоказано из-за возможной рефлекторной остановки дыхания. В этом случае для лечения ринита используют турунды для носа, смоченные лекарственным средством. Процедуры проводят перед кормлением. Чем младше ребенок, тем чаще развивается при рините отит, поэтому лечение ринита обязательно. При появлении боли в ухе делают полуспиртовой компресс, консультация ЛОР-врача обязательна.
Сейчас расширились показания для различных ингаляций при лечении ОРВИ. При этом применяют ингаляции без подогревания лекарственного раствора, так как при проведении процедуры, например, паровой ингаляции, возможны ожоги дыхательных путей. Антигистаминные средства при вирусных заболеваниях верхних дыхательных путей не применяются. При присоединении различных бактериальных осложнений назначают антибиотикотерапию.
Бронхит
Воспалительное заболевание бронхов различной этиологии развивается на фоне инфекции, аллергии, при физико-химическом повреждении тканей бронхов.
Выделяют острый бронхит, острый обструктивный бронхит, бронхиолит, облитерирующий бронхит, рецидивирующий бронхит, хронический бронхит (первичный и вторичный).
Острый бронхит
Его этиологическими факторами являются: вирусы (парагриппа I и II типов, РС-вирусы, аденовирусы, гриппа, цитомегаловирус) и бактерии (пневмококк, стафилококк, стрептококк, гемофильная палочка, грамотрицательные микробы). Часто под воздействием переохлаждения, физико-химических факторов активируется аутофлора. У большинства детей в этиологии бронхита имеют место вирусно-бактериальные ассоциации. Бронхит часто развивается при коклюше и кори.
Патогенетически при бронхите наблюдаются воспаление слизистой оболочки бронхов, изменение их тонуса, что ведет к спазму, затруднению оттока из них.
Клиническая картина заболевания зависит от этиологии. Заболевание обычно развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции. У ребенка повышена температура тела, головная боль, недомогание, снижение аппетита, насморк, кашель вначале сухой, навязчивый. Часто появляется чувство «царапания» или боли за грудиной. У детей раннего возраста наблюдаются покраснение лица и плач при кашле — аналог болей за грудиной. Через несколько дней кашель становится легче, он уже продуктивный, возможно откашливание. При аускультации в легких выслушивают жесткое дыхание, сухие диффузные или влажные среднепузырчатые рассеянные хрипы. Их количество после откашливания уменьшается.
При исследовании периферической крови отмечается или нейтропения, или небольшой лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево. Длительность острого бронхита не превышает двух недель.
Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с пневмонией. Для этого делают рентгенографию грудной клетки.
Лечение обычно проводят на дому. При вирусной этиологии бронхита лечение в основном патогенетическое и симптоматическое. Эффективны отхаркивающие средства. Больным дают настой алтейного корня, мукалтин 1/2 — 2 таблетки, 1—1,5%-й раствор йодистого калия по чайной, десертной или столовой ложке 3 раза в день после еды (нужно запивать молоком); бромгексин по 1—2 таблетки (0,004—0,008 г) 3—4 раза в сутки; ацетилцистеин по 100—200 мг 2—3 раза в сутки и др. Применяют настои трав (подорожника, крапивы, багульника, мать-и-мачехи, корня солодки). При назначении отхаркивающих трав водную нагрузку увеличивают в 1,5—2 раза.
Следует предупредить, что неосторожное применение банок при лечении бронхита у детей может привести к ожогам. Горчичники, медовые лепешки, резко пахнущие растения могут вызвать у детей аллергические реакции.
Детям любого возраста хорошо помогает постуральный дренаж с вибрационным массажем грудной клетки. Антигистаминовые средства не показаны. Если есть признаки бактериального воспаления, назначают антибиотикотерапию курсом не более 5—7 дней.
Острый обструктивный бронхит
Он протекает у детей с синдромом бронхиальной обструкции. Это клиническое и патофизиологическое состояние, возникающее на фоне острых и хронических заболеваний. При этом имеется ряд анатомических и патофизиологических изменений.
1. Утолщение слизистой и под слизистой оболочки бронхов за счет ее воспаления (инфекционное, аллергическое), отека и клеточной инфильтрации. Чем младше ребенок, тем сильнее отек, просвет дыхательных путей еще более уменьшается, нарастает воспалительная инфильтрация слизистой до риска необратимой облитерации.
2. Увеличивается секреция и изменяются реологические свойства бронхиального секрета, что имеет значение для детей раннего возраста. К гиперсекреции склонны дети с экссудативно-катаральным диатезом, лимфатико-гипопластической аномалией конституции. Уменьшается просвет бронхов за счет воспаления слизистой оболочки, наблюдается спазм гладкой мускулатуры бронхов. Это приводит к обезвоживанию избыточного количества бронхиального секрета, формируются плотные слизистые пробки, которые облитерируют просвет бронхов.
3. Спазм гладкой мускулатуры бронхов. Это наиболее быстро обратимый компонент обструкции. С возрастом его значение возрастает, особенно при повторных эпизодах бронхообструкции. Часто возникающий и длительно действующий спазм приводит к гипертрофии мышц бронхов.
У некоторых детей обструкция бронхов может развиться в результате давления на них увеличенного тимуса, внутригрудных лимфоузлов, диафрагмальной грыжи, опухолей. Обструкция усиливается за счет сдавления воздухоносных путей эмфизематозной легочной тканью.
Клиническая картина обструктивного бронхита зависит от возраста ребенка, уровня нарушения бронхиальной проходимости, механизма обструкции и степени дыхательной недостаточности. Развитие реакции спазма бронхов зависит от состояния организма ребенка. Доказано, что гиперреактивность бронхов развивается в процессе инфекционного, аллергического и другого поражения дыхательных путей у детей с первичной гиперреактивностью бронхов. Вторичная гиперреактивность бронхов развивается как следствие бронхиальной дисплазии.
Этиологическими факторами возникновения острого обструктивного бронхита могут быть РС-вирус, вирус парагриппа III типа, хламидии. Патогенетически они вызывают весь тот комплекс воспалительно-экссудативных нарушений и нарушений тонуса бронхов, который и приводит к сужению просвета мелких бронхов и бронхиол.
Заболевание начинается остро, с развития катаральных изменений верхних дыхательных путей и подъема температуры. Общее состояние ребенка меняется. Признаки дыхательных расстройств, одышка появляются сразу или во время течения вирусной инфекции. Частота дыхания увеличивается, удлиняется выдох, который становится шумным, свистящим. На высоте обструкции бронхов ребенок беспокоен, раздражителен; если он овладел статомоторными функциями, то старается сесть с опорой на руки. Имеются одышка с участием вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, втяжение эпигастрия и межреберий, цианоз носогубного треугольника (часто). При перкуссии легких у этих детей отмечается коробочный оттенок на всей поверхности легких. При выслушивании легких слышны длинный выдох, с обеих сторон свистящие хрипы. Чем младше ребенок, тем чаще выслушиваются среднепузырчатые хрипы, образующиеся за счет гиперсекреции в бронхах. Хрипы могут выслушиваться даже на расстоянии.
Дифференциальную диагностику проводят с аспирацией инородного тела, реже — с пневмонией. При аспирации инородного тела вся клиническая картина развивается внезапно. Родители точно указывают на время появления кашля и других респираторных расстройств. При перемене положения тела ребенка выраженность симптомов может изменяться.
В диагностике аллергического обструктивного бронхита помогают правильно собранный анамнез, клинические и лабораторные данные обследования.
При подозрении на пневмонию делают рентгеновский снимок легких.
Острый бронхиолит
Он относится к заболеваниям легких с поражением мелких бронхов и бронхиол, обычно вирусной этиологии. Болеют дети до 2 лет. Этиологическими факторами могут быть РС-вирус, аденовирус, вирусы парагриппа, риновирусы, микоплазмы и хламидии. Процесс при этом заболевании локализуется в мелких бронхиолах. Часто после него формируются неспецифическая реактивность бронхов и бронхиальная астма.
Поражается слизистая оболочка бронхиол, наблюдается обильная десквамация эпителия, который заменяется клетками росткового слоя, не имеющего ресничек. Перибронхиальное пространство инфильтрируется лимфоцитами, выражен отек подслизистой оболочки и адвентиции. Спущенный эпителий, волокна фибрина, слизь образуют плотные пробки внутри мелких бронхов и бронхиол, что приводит к частичной или полной обтурации дыхательных путей. Степень обтурации определяется наличием или отсутствием коллатеральной вентиляции. Поэтому может развиться коллапс или гипервентиляция участка легкого. При неосложненном течении бронхиолита через 3—4 дня начинается регенерация эпителия, к четвертому дню уменьшается гиперсекреция, к 15-му дню происходит восстановление ресничек эпителия.
Клиническая картина бронхиолита определяется развитием обструктивного синдрома. У ребенка одышка до 70—90 в мин, затруднение выдоха. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Втягиваются уступчивые места грудной клетки, раздуваются крылья носа, иногда с цианозом вокруг рта. Кашель, в начале заболевания сухой, быстро переходит во влажный. При вирусной этиологии заболевания температура тела повышается до 39°С. Состояние детей обычно тяжелое. Над легкими коробочный звук, с обеих сторон выслушивается масса влажных мелкопузырчатых хрипов.
При выраженной одышке парциальное давление кислорода снижается, а углекислого газа увеличивается.
Рентгенологически при остром бронхиолите наблюдают усиленную пневматизацию легких за счет повышения прозрачности, а также горизонтальное стояние ребер, низкое стояние купола диафрагмы, расширение корней легких, усиление прикорневого легочного рисунка, ателектазы.
Лечение начинают с кислородных ингаляций. Всем детям со среднетяжелым и тяжелым бронхиолитом назначают антибиотикотерапию, особенно при подозрении на пневмонию. Проводят по показаниям капельное введение жидкости и лекарств с целью снятия бронхоспазма, улучшения реологических свойств крови.
При тяжелом течении бронхиолита у недоношенных детей применяют противовирусный препарат рибавирин (виразол) в аэрозоле через небулайзер в течение 18—24 ч 3—5 дней. Применяют селективные β-адреномиметики и холинолитики при нарушении вентиляции легких. Возможен прием сальбутамола через рот по 1 мг в возрасте ребенка 2—4 месяцев и по 2 мг в возрасте 2—4 лет 2—3 раза в день.
Применяют ингаляционные формы симпатомиметиков, внутримышечные инъекции 0,05%-го раствора альбумина и сальбутамола (0,2 мл детям 2—12 месяцев и 0,4 мл детям в возрасте 2—4 лет).
Назначают эуфиллин через рот в дозе 15 мг/кг в сутки или вводят внутривенно капельно 2,4%-й раствор эуфиллина из расчета стартовой дозы 4 мг/кг в 100—150 мл физиологического раствора, затем по 1 мг/кг/ч.
Если нет эффекта от спазмолитиков, применяют внутримышечно или внутривенно стероидные гормоны (2—5 мг/кг преднизолона). Около 1 % детей с бронхиолитом нуждаются в исследовании вентиляции легких. Возникают апноэ, требующие интенсивной терапии.
При сердечных осложнениях детям с бронхиолитом назначают диуретики и сердечные гликозиды.
Острый облитерирующий бронхиолит
Он также развивается на фоне вирусной инфекции и (или) иммунопатологической реактивности; возникает при отсутствии разрешения острого бронхиолита в обычные сроки или как рецидив после небольшого временного улучшения. При этом слизистая бронхов и бронхиол полностью разрушается, просвет их заполняется фиброзной тканью. На рентгенограмме легких выявляется картина «ватного» легкого, которую трудно отличить от пневмонического очага.
Клинически у детей превалирует одышка, при аускультации в легких жесткое дыхание, масса разнокалиберных хрипов.
Лечение обязательно проводят стероидами, которые вводят парентерально, ингаляционно. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты, гепарин по 100—200 ЕД/кг в сутки. Эффективность лечения весьма проблематична. При более или менее благоприятном исходе в дальнейшем происходит склерозирование части легкого, а вследствие этого формируется «легочное сердце».
Пневмония
Пневмония у детей — это острый инфекционный процесс с поражением легочной ткани, который вызывается прежде всего бактериальной флорой (пневмококками, стафилококками, микоплазмами, легионеллами и др.), а также некоторыми вирусами.
У детей до года заболеваемость пневмонией составляет 15—20 на 1000 детей, от 1 года до 3 лет — 5—6 на 1000 детей.
Предрасполагающими к пневмонии факторами являются: перинатальная патология у детей раннего возраста, аспирационные синдромы, гипотрофия, врожденный порок сердца с недостаточностью кровообращения, иммунодефицитные состояния, гиповитаминозы.
У детей школьного возраста предрасполагающими факторами пневмонии могут быть хронические очаги ЛОР-органов, повторные ОРВИ, бронхиты, пассивное и активное курение, переохлаждение организма.
Затяжными считаются пневмонии, длящиеся более 6—8 месяцев от начала болезни. Рецидивы характерны для хронической пневмонии.
Легкое, среднетяжелое и тяжелое течение пневмонии зависит от вирулентности возбудителя, массивности дозы инфекции, состояния здоровья ребенка.
В формулировке диагноза обязательно указывают локализацию пневмонического очага (легкое, доля, сегмент), выраженность дыхательной недостаточности и этиологию (выясненную).
Очаговая пневмония
Она имеет цикличность течения и благоприятный прогноз при своевременно начатой и адекватной терапии. Очаг поражения может образовываться за счет поражения одного либо нескольких сегментов легкого. При пневмонии сегменты могут продолжительное время находиться в состоянии гиповентиляции и ателектаза. Если инфекция и гиповентиляция сочетаются в одном и том же участке ткани легкого, то может сформироваться бронхоэктаз.
Крупозная пневмония
Она характерна для детей дошкольного и школьного возраста. При ней поражается доля легкого или 2—3 сегмента, что затрудняет ее дифференциальную диагностику с очагово-сливной пневмонией. В этом случае определяющими являются клинические признаки заболевания и наличие гомогенной лобарной инфильтрации.
Для крупозной формы пневмонии характерны внезапное повышение температуры тела до 39—40°С, резкое ухудшение общего состояния, боли в груди, жалобы на боль в животе. Отмечаются резкая одышка, отставание в дыхании пораженной стороны грудной клетки. Кашель болезненный, сухой, с небольшим количеством вязкой мокроты, которая становится «ржавой». Над очагом поражения определяется укорочение перкуторного звука, при выслушивании через 2—3 дня от начала заболевания — непостоянные крепитирующие хрипы. В анализе крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.
Интерстициальная пневмония
Она связана с проявлениями общих контагиозных инфекций (грипп, ОРВИ, хламидиоз, легионеллез, корь и др.). При этом наблюдается воспалительно-токсический отек легочного интерстиция. Интерстициальные пневмонии диагностируются с частотой до 1%. Их течение зависит от этиологии пневмонии и преморбидного состояния макроорганизма.
Пневмококковая пневмония
Она наиболее часто встречается у детей старше года (до 89%). Обычно развиваются очаговая, сегментарная и крупозная формы заболевания.
При очаговой и сегментарной формах обычно типичное течение пневмонии. У большинства детей возникают серозно-фибринозные плевриты. В клинической картине характерно отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания, сглаженность межреберий, отечность кожи над местом выпота; над пораженным участком — ослабление дыхания, притупление перкуторного звука. Кашель постепенно становится болезненным; ребенок лежит на том боку, который болит.
При лечении пневмококковой пневмонии эффективен пенициллин в дозе 100000—150000 ЕД/кг в сутки внутримышечно, четыре инъекции в день. Неплохой эффект дает применение цефалоспоринов.
В зависимости от тяжести состояния проводят посиндромную терапию (борьба с дыхательной недостаточностью, повышение уровня иммунологической резистентности).
Стафилококковая пневмония
Она возникает в основном в грудном возрасте. Нередко до развития пневмонии у детей диагностируют стафилококковую пиодермию, конъюнктивит, отит и др. У грудных детей при стафилококковой пневмонии развивается очагово-сливная форма заболевания. Она имеет склонность к некрозу, образованию в легких макро- и микроабсцессов, полостей, пиопневмоторакса. Возможно развитие сепсиса и септического шока. Развивается реакция плевры на стафилококковую инфекцию. Состояние ребенка обычно тяжелое, имеется одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. При аускультации в месте поражения выслушиваются мелкопузырчатые и сухие хрипы. Чаще поражается правое легкое.
В анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Если имеется деструктивный процесс в легких, резко нарастает уровень гемоглобина. Детям со стафилококковой пневмонией назначают два антибиотика, например оксациллин (100—200 мг/кг в сутки) внутримышечно, и внутривенно цефалоспорины, нередко в сочетании с аминогликозидами. Показана длительная, не менее 3 недель, антибиотикотерапия.
Существуют общие клинические признаки при всех видах пневмонии. Большинству из них предшествуют повышение температуры тела и признаки ОРВИ (35—50 %), у остальных детей пневмония развивается без лихорадки. Наблюдаются вялость, снижение аппетита, отказ детей от игр и занятий. Лихорадка держится, несмотря на прием жаропонижающих лекарственных средств. Появляется кашель, вначале несильный, а затем мучительный, болезненный.
Окраска кожных покровов, затруднения дыхательной деятельности зависят от распространенности пневмонического процесса и этиологии заболевания. Синдром бронхиальной обструкции не характерен для пневмоний. На пневмонический очаг может реагировать плевра, что проявляется в болезненности дыхания. При перкуссии и аускультации легких выявляется односторонность поражения. В начале заболевания над пораженным легким выслушивают ослабленное, реже жесткое или бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, являющиеся достоверным признаком пневмонии. Часто хрипы выслушивают не с первых дней заболевания. Укорочение легочного звука тем отчетливее, чем массивнее поражение. У детей раннего возраста преобладает дыхательная недостаточность, отмечается компенсаторное вздутие непораженных участков легких.
Возможно затяжное течение пневмонии у грудных детей, страдающих тяжелым рахитом, гипотрофией или аномалией конституции, последствиями родовой травмы, нарушениями дренажной функции бронхов, муковисцидозом и др.
В крови у всех детей с пневмонией отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускорение СОЭ. Для диагностики необходимо провести рентгенологическое исследование.
Неосложненные пневмонии лечат на дому. Назначают антибиотики в зависимости от вида возбудителя или предполагаемой этиологии. Госпитализируют детей в тяжелом состоянии с появлением осложнений, когда необходима интенсивная терапия. Госпитализации также подлежат дети с неэффективным лечением в течение 24—36 ч. В стационаре детей с пневмонией помещают в отдельный бокс.
Длительность антибиотикотерапии зависит от результата лечения. При хорошем результате антибиотики можно отменить через 5—7 дней. При затяжном, торпидном течении и осложнении пневмонии их назначают на весь период течения заболевания и осложнения. При длительном курсе антибиотикотерапии назначают препараты, способствующие нормализации кишечной флоры.
Постельный режим необходим при остром течении пневмонии вплоть до компенсации процесса. Питание должно соответствовать возрасту ребенка.
При дыхательной недостаточности II—III степени проводят оксигенотерапию. Если необходимо, отсасывают слизь изо рта и носа. Жаропонижающие средства дают при ухудшении состояния ребенка. Назначают муколитики, витамины. Показано раннее проведение УВЧ. В период разрешения пневмонии назначают электрофорез с магнием, кальцием, медью, алоэ, а после снижения температуры — массаж и специальную гимнастику.
При абсцедировании пневмонии дети наблюдаются детским хирургом для своевременного хирургического лечения (пунктирование булл, абсцессов, дренирование плевральной полости, оперативное удаление гигантских провисающих абсцессов).
Инфузионную терапию проводят детям в коматозном или сопорозном состоянии, а также при сердечной недостаточности.
Затяжное течение пневмонии чаще всего связано с неадекватностью лечения или с наличием у детей сопутствующих заболеваний.
У части детей после пневмонии развивается пневмосклероз или формируются бронхоэктазы.
Плеврит
Он у детей, как правило, является осложнением пневмонии. Он может быть сухим, гнойным. Чаще он сопутствует пневмонии или осложняет ее течение, но может возникнуть и в результате прорыва абсцесса или буллы. Диагностика такого состояния, как правило, рентгенологическая. Лечение осуществляют наряду с пневмонией. Необходима консультация хирурга для проведения пункции плевры и отсасывания воспалительного экссудата.
Бронхиальная астма
Это заболевание, в основе которого лежит гиперреактивность бронхов на фоне хронического аллергического воспаления. Заболевание проявляется приступами одышки в результате обструкции бронхов, которая развивается в результате спазма гладкой мускулатуры, отека и гиперсекреции слизи. Бронхиальная обструкция обратима.
Бронхиальная астма имеет возрастные клинические особенности. У детей раннего возраста она начинается с признаков обструктивного бронхита, у детей старшего возраста протекает по типу астматического приступа или имеет легкое течение в виде «кашлевого» варианта.
Распространенность бронхиальной астмы варьирует в зависимости от местности проживания детей. В деревнях она встречается реже, в городах — чаще. В Москве и Санкт-Петербурге ее частота приблизительно 25 на 1000 детей. Это почти в три раза меньше, чем в странах Европы и США. На распространенность заболевания влияют степень загрязненности среды обитания, климатические, социальные условия и др. У детей бронхиальная астма диагностируется через 2—6 лет от ее начала, что значительно ухудшает прогноз.
Смертность от бронхиальной астмы в нашей стране пока низкая, но она имеет тенденцию к росту. Критическим периодом неблагоприятного течения болезни является подростковый период. У 60% заболевших в детстве бронхиальная астма проходит во взрослом состоянии. Поэтому ремиссии, наблюдавшиеся в пубертатном периоде, должны рассматриваться как возможность нового развития заболевания.
Существуют предрасполагающие к бронхиальной астме факторы. Первый предрасполагающий фактор — это наследственность. Доказана наследственная передача специфического IgE и бронхиальной гиперреактивности. Предрасположенность и атопия при бронхиальной астме наследуются неразрывно друг от друга, но при их сочетании возможно развитие заболевания. Наследственные нарушения барьерной функции бронхов также являются предрасполагающим фактором. На этом фоне развиваются повторные острые респираторные заболевания, что является предрасполагающим фактором к бронхиальной астме. В последние годы говорят о рецепторном дисбалансе, дефекте генного локуса, кодирующего (32-адренорецептор. В результате этих нарушений создаются предпосылки для развития бронхиальной астмы.
У большинства детей этиологическим фактором бронхиальной астмы являются экзогенные неинфекционные аллергены. Имеют значение и группы аллергенов, вызывающих легкое течение аллергозов или бронхиальной астмы. У детей, как правило, имеется поливалентная сенсибилизация аллергенами. Чем младше ребенок, тем большую роль в происхождении бронхиальной астмы играют респираторные вирусы. В качестве провокаторов (триггеров) бронхиальной астмы могут быть физические и психоэмоциональные нагрузки, изменение метеоусловий, ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи.
В основе развития бронхиальной астмы лежит аллергическое воспаление. При повторном попадании в сенсибилизированный организм аллерген вызывает освобождение тучными клетками антител, очень быстро происходит активация клеток, секреция ими гистамина, нейтральной протеазы, лейкотриенов, простагландинов, факторов активации интерлейкинов. Их воздействие на гладкую мускулатуру бронхиол и бронхов, на слизеобразующие клетки и сосуды вызывает симптом бронхиальной обструкции. Хемо-токсические факторы привлекают в место аллергического воспаления эозинофилы, нейтрофилы, эпителиальные клетки и фиб-робласты. В результате этого воздействия у 70% больных наступает отсроченная реакция. Эозинофилы выделяют высокотоксические белковые соединения, которые наряду с медиаторами других клеток воспаления вызывают десквамацию эпителия бронхов, их отек, утолщение и дезорганизацию базальной мембраны, гипертрофию серозных и бокаловидных клеток. Нарушаются нейрогенная регуляция дыхания, эндокринная регуляция.
Диагноз бронхиальной астмы ставят на основании характерных клинических симптомов. Для диагностики при нарушении функций внешнего дыхания используют метод пикового экспираторного потока (PEF) — пикфлоуметрию. Для определения спектра сенсибилизации делают кожные скарификационные пробы. Аллергологическое обследование проводят также in vitro (определение общего и специфических IgE, реакции с аллергенами дегрануляции тучных клеток). Обязательно общеклиническое исследование ребенка (состояние нервной системы, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем), поскольку при бронхиальной астме имеется сочетание нескольких заболеваний.
Классификация строится согласно рекомендациям ВОЗ. В основу ее положена степень тяжести бронхиальной астмы у детей. Особенности течения, клинические варианты, осложнения отражаются в структуре диагноза.
Выделяют легкую форму бронхиальной астмы, когда приступы возникают редко (раз в месяц) и исчезают спонтанно или после применения бронхолитиков (ингаляции (32-адреномиметиков). В период ремиссии состояние больного удовлетворительное. Показатели функции внешнего дыхания в период обострения не менее 80% до нормы.
При среднетяжелой форме бронхиальной астмы приступы возникают 3—4 раза в месяц и протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания и кровообращения. Приступы удушья развиваются чаще ночью. Отмечается снижение функции внешнего дыхания и в периоды ремиссии.
Тяжелая бронхиальная астма характеризуется частыми приступами удушья (несколько раз в неделю или ежедневно). Сон ребенка нарушается. Наблюдаются отставание и дисгармоничность физического и психического развития ребенка. Показатели функции внешнего дыхания в период обострения менее 60%, суточные колебания бронхиальной проходимости более 30%.
У одних детей бывают редкие, но тяжелые приступы, у других нарушения бронхиальной проходимости бывают без приступов удушья.
Переоценка степени тяжести бронхиальной астмы проводится 1 раз в год.
Течение бронхиальной астмы характеризуется приступами удушья и длительностью ремиссии. Степень удушья зависит от длительности обструкции бронхов. Ремиссия может быть спонтанной или медикаментозно обусловленной (на фоне бронхолитиков). Обострение начинается при контакте с причинно значимыми аллергенами, ОРВИ и при действии других факторов. У детей раннего возраста могут быть предвестники обострения (возбуждение, нарушение сна, вегетативные дисфункции, явления ринита или обострение атопического дерматита). У ребенка появляется экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, с приступообразным кашлем, иногда с отхождением густой, вязкой мокроты. По возможности ребенок занимает вынужденное положение с опорой на руки. При среднетяжелой бронхиальной астме отмечают раздувание крыльев носа, набухание шейных вен, бледность кожных покровов, имеется цианоз носогубного треугольника. При тяжелой форме заболевания выражены одышка, беспокойство ребенка, невозможность закончить начатую фразу при разговоре. Температура тела субфебрильная или нормальная.
При обследовании отмечаются вздутие и ригидность грудной клетки, коробочный оттенок легочного звука, масса сухих свистящих хрипов. При улучшении состояния кашель становится более продуктивным. В легких выслушиваются сухие и разнокалиберные хрипы.
У маленьких детей часто повышается температура тела, кашель более продуктивный, чем у детей старшего возраста. Во время приступа у детей младшего возраста могут выслушивать в легких множественные влажные хрипы.
Астматический статус I степени диагностируется при тяжелом состоянии ребенка. Симптомы бронхиальной обструкции выражены. Отмечается снижение чувствительности β2-адренорецепторов.
Астматический статус II степени характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, цианоза, тахикардии, уменьшением или прекращением кашля, резким ослаблением дыхания («немое» легкое).
Астматический статус III степени возникает при декомпенсации дыхательной функции, развитии метаболического ацидоза и выраженной гиперкапнии. Появляются неврологическая симптоматика (потеря сознания, утрата рефлексов, судороги), падение АД, брадикардия.
Базисное лечение включает разобщение больного с причинными факторами, т. е. организацию быта, уменьшение аллергенной пищи, исключение из диеты непереносимых продуктов. Необходимо в лечебно-профилактический комплекс включать закаливание ребенка, регулярные дозированные физические нагрузки, дыхательную гимнастику по Бутейко, использование различных видов массажа, баротерапии, иглорефлексотерапии, климатотерапии и др.
В острый период применяют ингаляционные формы селективных адреномиметиков и холинолитиков.
При тяжелом приступе бронхиальной астмы дают кислород, назначают преднизолон — 2—3 мг/кг внутримышечно или внутривенно.
При развитии астматического статуса III степени необходимо проводить интенсивную терапию вплоть до искусственной вентиляции легких или бронхоскопической санации.
Базисную терапию вне приступа проводят кромогликатом натрия (интал), недокромилом натрия (тайлед), кетотифеном, ингаляционными и системными кортикостероидами (курсами не менее 3 месяцев).