При уходе за ребенком до года требуется соблюдение строжайшей чистоты, а для новорожденных и стерильности (асептики). Уход за ребенком грудного возраста проводит средний медицинский персонал при обязательном контроле и участии врача. К работе с детьми не допускаются лица с инфекционными заболеваниями и гнойными процессами, с недомоганием или повышенной температурой тела. Медицинскому персоналу отделений грудных детей не разрешается носить шерстяные вещи, бижутерию, кольца, пользоваться духами, помадой, косметикой и др.
Медицинский персонал в таких отделениях должен носить белые, тщательно выглаженные халаты (при выходе из отделения их заменяют другими халатами), шапочки, 4-слойные марлевые маски и сменную обувь. Обязательно строгое соблюдение личной гигиены.
Уход за кожей и слизистыми оболочками
Уход осуществляют с учетом состояния ребенка, так, чтобы не причинять неприятных ощущений.
Утренний туалет новорожденного заключается в обмывании лица теплой кипяченой водой, промывании глаз смоченным кипяченой водой стерильным ватным тампоном. Каждый глаз промывают отдельным тампоном в направлении от наружного угла к переносице. В течение дня глаза промывают по мере необходимости.
Носовые ходы ребенка приходится очищать довольно часто. Для этого используют ватные жгутики, приготовленные из стерильной ваты. Жгутик смазывают стерильным вазелиновым маслом и вращательными движениями осторожно продвигают в глубь носовых ходов на 1,0—1,5 см; правый и левый носовые ходы очищают отдельными жгутиками. Не следует проводить эту манипуляцию слишком долго. Запрещается использовать плотные предметы, например палочки (спички) с накрученной ватой и т. п.
Туалет наружных слуховых проходов делают редко; их протирают сухими ватными жгутиками.
Полость рта здоровым детям не протирают, так как слизистые оболочки легко травмируются.
Ногти новорожденному и ребенку грудного возраста нужно обрезать. Удобнее пользоваться ножницами с закругленными браншами или щипчиками для ногтей.
По окончании периода новорожденности ребенка умывают утром и вечером, а также по мере необходимости. Лицо, шею, ушные раковины (но не слуховой проход) и руки обмывают теплой кипяченой водой или протирают ватой, смоченной водой, затем обтирают насухо. В возрасте 1—2 месяца эту процедуру проводят не менее двух раз в день. С 4—5 месяцев можно умывать ребенка водопроводной водой комнатной температуры.
После мочеиспускания и дефекации ребенка подмывают. Девочек подмывают спереди назад, чтобы избежать загрязнения и инфицирования мочеполовых путей. Подмывание делают рукой, на которую направляют струю теплой воды (37—38 °С). При сильном загрязнении используют нейтральное мыло («Детское», «Бархатистое» и др.). Недопустимо подмывать детей непроточной водой, например в тазике.
После подмывания ребенка кладут на пеленальный стол и чистой пеленкой промокают кожу. Затем складки кожи смазывают стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным (подсолнечным, персиковым) или вазелиновым маслом. Можно использовать также детский крем или специальные болтушки.
Купание
Первую гигиеническую ванну делают новорожденному после отпадения пуповины и эпителизации пупочной ранки (7—10-й день жизни). В течение первых 6 месяцев ребенка купают ежедневно, во втором полугодии — через день.
Для купания необходимы ванночка (лучше эмалированная), детское мыло, мягкая губка, водяной термометр, кувшин с теплой водой для ополаскивания, пеленка, простыня.
Ванночку предварительно моют горячей водой с мылом и щеткой, затем обрабатывают 0,5%-м раствором хлорамина (в детском учреждении) и ополаскивают горячей водой.
Для детей до 6 месяцев температура воды в ванне должна быть 36,5—37 °С, для детей 6 месяцев и старше 36—36,5°С. Продолжительность ванны на первом году жизни не более 5—10 мин. Ребенка заворачивают в согретую пеленку, обсушивают промокательными движениями, после чего, обработав кожные складки стерильным вазелиновым маслом, одевают и укладывают в кроватку.
Мыло при купании используют не чаще 2 раза в неделю, лучше «Детское». У некоторых детей ежедневное купание может вызывать раздражение кожи, особенно если вода жесткая. В таких случаях рекомендуется ванна с добавлением крахмала: 100—150 г крахмала разводят теплой водой и выливают полученную взвесь в ванну.
Детей моложе 6 месяцев купают в положении лежа, старше 6 месяцев — сидя.
Правила пеленания и одежда ребенка до года
Доношенного новорожденного первые 2—3 недели лучше пеленать с ручками. Учитывая, что тугое пеленание стесняет движения, новорожденного одевают в специальную одежду. Сначала надевают тонкую распашонку, которую запахивают на спине. Рукава у теплой распашонки длиннее рук, зашивать их не следует. Нижний край распашонок должен прикрывать пупок.
При пеленании ребенка кладут таким образом, чтобы верхний край пеленки доходил до подмышек. Подгузник помещают на промежность, после чего ребенка заворачивают в тонкую пеленку. Затем ребенка заворачивают в теплую пеленку. В таком виде ребенка помещают в конверт из хлопчатобумажной ткани. Обычно в конверт кладут мягкое байковое одеяло, а если необходимо, второе байковое одеяло кладут поверх конверта.
Пеленание делают перед каждым кормлением. Детей с опрелостями или заболеваниями кожи пеленают чаще.
Пеленальный стол и клеенчатый матрац после пеленания каждого ребенка тщательно протирают 0,5—1%-м раствором хлорамина. На пеленальном столе пеленают детей без гнойных проявлений; при необходимости изоляции ребенка все манипуляции (в том числе пеленание) производят в кровати.
С 2—3 месяцев на время дневного бодрствования пеленки заменяют ползунками, а в 3—4 месяца, когда особенно обильно слюнотечение, поверх распашонки надевают нагрудничек.
Косынку или шапочку из хлопчатобумажной ткани надевают на головку лишь после ванны и на время прогулки.
В 9—10 месяцев распашонки заменяют рубашкой, а ползунки — колготками (зимой с носками или пинетками).
Кормление ребенка до года
Различают три вида вскармливания: естественное (грудное), смешанное и искусственное. Если ребенок высосал недостаточное количество молока, а также если он болен или болеет мать, его кормят или докармливают сцеженным женским молоком. Хранить сцеженное молоко необходимо в холодильнике при температуре не выше +4°С. В течение 3—6 ч после сцеживания при правильном хранении его можно использовать подогретым до 36—37°С. При хранении в течение 6—12 ч молоко подвергают пастеризации, а после 24 ч его стерилизуют. Для этого бутылочку с молоком ставят в кастрюлю и наливают теплую воду несколько выше уровня молока в бутылочке. При пастеризации воду нагревают до 65—75°С, и бутылочку с молоком выдерживают в ней 30 мин. При стерилизации воду доводят до кипения, и бутылочку кипятят 3—5 мин. Бутылочки со сцеженным молоком хранят на сестринском посту в холодильнике вместе с молочными смесями. Каждая бутылочка должна иметь этикетку, на которой написано, что в ней содержится (грудное молоко, кефир и т. д.), дата приготовления. На бутылочке со сцеженным молоком указывают час сцеживания и фамилию матери. При смешенном и искусственном вскармливании ребенка кормят молочной смесью через соску из бутылочки. Для этого используют градуированные бутылочки вместимостью 200—250 мл (цена деления 10 мл). На бутылочку надевают соску с дырочкой. Дырочку в соске прокалывают иглой, прокаленной над пламенем. Отверстие в соске должно быть небольшим, чтобы при перевертывании бутылочки молоко вытекало каплями, а не лилось струей. Смесь или молоко следует давать ребенку подогретым до 37—40°С. Для этого перед кормлением бутылочку помещают в водяную баню на 5—7 мин. Водяная баня (кастрюля) должна иметь маркировку «Для Подогрева молока». Каждый раз перед кормлением ребенка необходимо проверять температуру смеси.
При кормлении детей адаптированными молочными смесями Типа «Детолакт», «Малютка», «Бона» последовательность подготовительных операций несколько иная. В простерилизованную бутылочку наливают кипяченую воду, мерной ложкой добавляют сухую молочную смесь, затем бутылочку встряхивают. Перед кормлением на бутылочку надевают чистую соску. После кормления бутылочку моют при помощи ерша.
При кормлении бутылочку надо держать так, чтобы горлышко ее асе время было заполнено молоком, иначе ребенок будет заглатывать воздух, что часто приводит к срыгиванию и рвоте.
Ребенка держат на руках в таком же положении, как при кормлении грудью, либо в положении на боку с подложенной под голову небольшой подушечкой.
Во время кормления нельзя отходить от ребенка. Нужно поддерживать бутылочку и следить за тем, как ребенок сосет. Нельзя кормить спящего ребенка. После кормления тщательно обсушивают кожу вокруг рта, затем ребенка осторожно приподнимают и переводят в вертикальное положение, что способствует удалению заглоченного при кормлении воздуха.
Чтобы пища лучше усваивалась, необходимо соблюдать установленные часы кормлений. Если общее состояние не нарушено и аппетит сохранен, то режим питания больных может быть таким ЖС, как для здоровых детей того же возраста. Детей до 2 месяцев кормят 7 раз, до 5 месяцев — 6 раз, с 5 месяцев до 1 — 1,5 года — 5 раз. При тяжелом состоянии и плохом аппетите ребенка кормят более часто (через 2—3 часа) порциями меньшего объема. Больных детей иногда очень сложно накормить не только потому, что у них плохой аппетит, но и из-за привычек, приобретенных в домашней обстановке. Требуется большое терпение, так как даже кратковременный отказ от еды слабых и истощенных детей может неблагоприятно отразиться на течении болезни.
В стационарах все смеси для детей первого года жизни готовят на пищеблоке. Сухие смеси в буфете превращают в готовые к употреблению непосредственно перед кормлением ребенка. Вид смеси, ее объем и частоту кормления для каждого ребенка устанавливает врач.
Для замены грудного молока используют так называемые адаптированные молочные смеси.
При искусственном вскармливании объем высосанной молочной смеси определяют по градуированной шкале бутылочки. Количество высосанного молока из груди матери или смеси из бутылочки отмечают после каждого кормления в индивидуальном сестринском листе, заполняемом на каждого ребенка грудного возраста.
Уже на первом году жизни, начиная с 4—5-го месяца, ребенка постепенно приучают к новым видам пищи (прикорм). При введении прикорма следует соблюдать определенные правила. Прикорм дают перед кормлением грудью или смесями; кормят с ложечки. Так как с 6 месяцев ребенок начинает сидеть, его нужно кормить за специальным столом или посадив на колени взрослого. При кормлении на грудь ребенку подвязывают клеенчатый фартук или просто пеленку.
На первом году жизни, особенно в отделениях для детей грудного возраста, для кормления используют стерильную посуду.
Правила стерилизации сосок и бутылок
Грязные соски тщательно моют сначала в проточной воде, потом теплой водой с содой (0,5 чайной ложки питьевой соды на стакан воды), при этом их вывертывают наизнанку, затем кипятят 10—15 мин. Стерилизуют соски 1 раз в день, обычно в ночное время. Делает это палатная медицинская сестра. Чистые резиновые соски сохраняют сухими в закрытой стеклянной или эмалированной посуде с маркировкой «Чистые соски». Чистые соски достают стерильным пинцетом, а затем чисто вымытыми руками надевают на бутылочки. Использованные соски собирают в посуду с маркировкой «Грязные соски».
Бутылки стерилизуют в буфетной. Сначала бутылки обезжиривают в горячей воде с горчицей (50 г сухой горчицы на 10 л воды), затем моют с помощью ерша, промывают проточной водой снаружи и изнутри (используют устройство в виде фонтанчиков для ополаскивания бутылок) и ополаскивают. Чистые бутылки горлышком вниз помещают в металлические сетки, а когда стекут остатки воды, бутылочки в сетках ставят в сухожаровой шкаф на 50—60 мин (температура в шкафу 120— 150°С).
Бутылочки можно стерилизовать кипячением. Для этого их помещают в специальную посуду (бак, кастрюля), заливают теплой водой и кипятят 10 мин. Хранят стерильные бутылочки с горловинами, закрытыми стерильными марлево-ватными тампонами, в выделенных для этого шкафах.
Наблюдение за стулом и его регистрация
У детей грудного возраста характер и частота стула зависят от вида вскармливания. При грудном вскармливании стул бывает 3—4 раза в день, желтого цвета, кашицеобразный, с кислым запахом. При искусственном вскармливании стул бывает реже, 1—2 раза в день, более плотный, оформленный, светло-зеленый, иногда серовато-глинистый, По консистенции напоминающий замазку, с резким запахом.
Жидким стул может быть при расстройствах пищеварения. При «том цвет кала меняется, появляются патологические примеси в Виде слизи, зелени, крови и т. д.
Медицинская сестра должна уметь определять характер стула, так как по его виду можно выявить начальные признаки заболевания. Следует докладывать о патологических изменениях стула врачу (лучше показывать испражнения). В сестринском листе обязательно записывают, сколько раз был стул, а специальным условным знаком отмечают его характер: кашицеобразный (нормальный), разжиженный, с примесью слизи, зелени, крови, оформленный.
Профилактика деформаций скелета
Деформации скелета возникают, если ребенок длительно лежит в кроватке в одном либо неправильном положении, тугом пеленании.
Для предупреждения деформаций скелета на кроватку кладут плотный матрац, набитый ватой или конским волосом. Для детей первых месяцев жизни подушку лучше класть под матрац. Ребенка В кровати необходимо укладывать в разных положениях, периодически брать на руки. При пеленании следят, чтобы пеленки и распашонки свободно облегали грудную клетку. Тугое пеленание и стягивание грудной клетки могут привести к ее деформации и нарушению аэрации легких.
Учитывая слабость мышечно-связочного аппарата, нельзя сажать детей до 5-месячного возраста. Если ребенка берут на руки, предплечьем левой руки надо поддерживать ягодицы, а другой рукой — головку и спину.
Транспортировка детей грудного возраста
Детей обычно переносят на руках. При этом необходимо создать наиболее физиологичное и удобное положение. Поэтому при переноске ребенка используют только одну руку, оставляя вторую свободной (для различных манипуляций).
Правила пользования кувезом
Для выхаживания ослабленных недоношенных новорожденных и детей с маленькой массой тела при рождении применяют кувезы.
Кувез — это специальный инкубатор, в котором поддерживаются постоянная температура, влажность и необходимое насыщение воздуха кислородом. Специальные приспособления позволяют организовать уход за ребенком, делать разнообразные манипуляции (вплоть до взвешивания), не вынимая ребенка из кувеза. Верхняя часть кувеза сделана из оргстекла или пластмассы (прозрачная). Это позволяет следить за состоянием и поведением ребенка. На передней стенке колпака укреплены термометр и гигрометр, по показаниям которых можно судить о температуре и влажности внутри кувеза.
Перед использованием кувез должен быть хорошо проветрен и продезинфицирован. Согласно инструкции по эксплуатации рекомендуется проводить дезинфекцию кувеза формалином. Для этого под колпак кладут кусок ваты, смоченной 40%-м раствором формалина, и включают кувез на 6—8 ч, после чего вату удаляют и инкубатор оставляют включенным при закрытом колпаке еще 5—6 ч. Внутренние стенки колпака, ложе для ребенка и подкладной матрац тщательно протирают 0,5%-м раствором хлорамина.
Кувез включают в определенной последовательности: сначала заполняют водой водоиспарительную систему, затем подключают к сети, далее плавным вращением регуляторов температуры и влажности подбирают необходимый микроклимат.
Ребенок в кувезе находится обнаженным. Внутри поддерживаются постоянная температура 34—37°С и относительная влажность воздуха 85—95%; подается кислород в смеси с атмосферным воздухом, причем концентрация кислорода не превышает 40%. Специальная система тревоги оповещает звуковым сигналом о нарушении параметров микроклимата в кувезе.
Сроки пребывания в кувезе зависят от общего состояния ребенка. Если новорожденный находится в нем более 3—4 дней, то значительно возрастает микробная обсемененность. По существующим правилам в таком случае следует переложить ребенка в другой вымытый и проветренный инкубатор.
Выхаживание недоношенных детей в кувезе в течение 3—4 недель в значительной степени повышает эффективность лечебных мероприятий и снижает риск возникновения различных осложнений.